随着IT技术的快速发展、因特网的广泛应用、海量存储器和高速处理器的出现以及医院信息系统（HIS）使用范围与规模的不断扩大，电子病历应运而生。电子病历是从更深层次上保证HIS发展的基础，也是计算机应用面向临床发展的迫切要求，同时，电子病历能够真正体现以病人为中心的服务功能，因而大力发展电子病历是医院信息管理的必然发展趋势。　　

　　一、我国医疗信息化仍处于起步阶段

　　国内的医疗信息化可以分为三个阶段：第一阶段是医院信息系统（HIS），主要以财务系统信息化为主，目前国内70%～80%的医院仍处于这一阶段；第二阶段是医院应用系统，加入一些临床的应用，如电子病历、健康体检等，现在国内有20%左右的医院正在向这一阶段转变；第三阶段是公共卫生区域信息化，包括若干医院之间的体系共享以及中小城市或大城市某区域间的共享，可能涉及居民档案、突发卫生事件等等。由于受资金和管理模式的影响，我国医院信息化建设总体上比较落后，目前还处于起步阶段。一般而言，目前大型医院都在积极推进临床IT应用，如医生工作站、护士工作站，与国外的先进水平十分接近。但是，IT年度预算占医院年收入的比例在0.5%～1%，处于明显偏低的水平。由于人员培训等方面的滞后，HIS实际应用的情况却并不乐观。　　

　　二、电子病历概述

　　（一）概念

　　电子病历作为信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物， 其涵义与功能必定随着信息技术、网络技术的发展及社会对医疗保健需求的发展而发生变化。　　

　　电子病历确切意思是电子化的医疗记录(electronic medical record，EMR)、电子健康记录( electronic health record， EHR)、基于电子计算机的病人临床记录(computer-based patient record，CPR)、电子病人记录(electronic patient record，EPR)、电子医疗保健记录(electronic healthcare record，EHCR)等，在国内俗称“电子病历”。电子病历是由一系列关于个人健康资料的数字化档案库(repository)构成，如病人的身份确认、病历记载、实验室检验、影像诊断报告、处置、治疗、用药等信息。通过信息网络，临床医生可以在任何地点、任何时间获取病人健康的相关信息，以避免重复检查、重复诊断、重复用药，同时计算机系统可以根据病人的历史信息，提示医生临床用药和处置的合理性，以提高临床检验、处方、处置的效率，避免医疗差错，提高医疗质量，节省医疗费用。电子病历的推广规范了医生的医疗行为，提高了整体医疗水平。特别是它对减轻医生的作业强度，降低医院管理成本有明显的作用，它的推广也使医疗系统的信息共享成为现实。　　

　　“电子病历”是一个目前还在不断完善的新概念。不同国家、机构对EHR的定义都不相同。2003年7月起，国际标准化组织卫生信息技术委员会(ISO/TC215WG1)就开始组织起草《EHR定义、范围和用途》(ISO/DTR20514 EHR definition，scope and context)的草案，对EHR的认识也在不断完善。ISO/TC215对EHR 的定义， 简单地说是健康记录档案库 (repository of health record) 与计算机处理（in computer processable form）的结合。2004年1月多伦多会议的ISO/TC215第3版草案只强调两种EHR，一种是基础和通用的EHR (basic generic EHR) ，另一种是集成医疗与健康保健行为信息的EHR( integrated care HER，ICEHR)，简称集成的EHR。2004年5月华盛顿会议的第4 版草案定义了三种EHR，即基础和通用的EHR，能共享的HER(shareable EHR)，集成的EHR。其相互关系是:先有集成的EHR，然后有能共享的EHR，最后才有基础和通用的EHR。第4版草案对能共享的EHR定义为:遵从共同逻辑信息模型的EHR。对ICEHR的定义为：健康信息可以安全地储存、传递，并能被多个授权用户接收电子档案库，同样需要遵从共同的逻辑信息模型，但可以不依赖国家和地区的EHR 信息系统。ICEH的基本功能是:连续、有效、高质量地收集和保存过去的、现在的和将来的健康保健信息。根据ISO/TC215对三种EHR的最新定义，实现“电子病历”的真正功能是一项巨大的工程，目前还没有一个国家建成基础和通用的EHR系统，少数发达国家和地区在试验能共享的HER。